2
2.1 Historia clínica
Saludo e inicio de la entrevista
El inicio y desarrollo de la entrevista debe ser tan agradable como sea posible para el paciente. El paciente y el examinador deben hacer contacto visual frecuente y la entrevista no debe ser interrumpida por ruidos extraños.
Inicio de la entrevista: la perspectiva del paciente.
La entrevista debe comenzar con una pregunta abierta de modo que el paciente pueda describir su molestia principal en sus propias palabras. La percepción del paciente sobre su enfermedad es lo más importante en esta etapa.
El escuchar activamente implica esperar a que el paciente hable, repetir (reiterando) las palabras del paciente para obtener otros detalles, y resumir lo que ha dicho el paciente para asegurar una comprensión mutua.
2.1 Historia clínica
Saludo e inicio de la entrevista
El inicio y desarrollo de la entrevista debe ser tan agradable como sea posible para el paciente. El paciente y el examinador deben hacer contacto visual frecuente y la entrevista no debe ser interrumpida por ruidos extraños.
Inicio de la entrevista: la perspectiva del paciente.
La entrevista debe comenzar con una pregunta abierta de modo que el paciente pueda describir su molestia principal en sus propias palabras. La percepción del paciente sobre su enfermedad es lo más importante en esta etapa.
El escuchar activamente implica esperar a que el paciente hable, repetir (reiterando) las palabras del paciente para obtener otros detalles, y resumir lo que ha dicho el paciente para asegurar una comprensión mutua.
Componentes de la entrevista clínica
Historia de la enfermedad actual.
La parte médica de la entrevista comienza ahora, pero las preguntas dirigidas deben aún ser evitadas. Hay seis aspectos del padecimiento principal del paciente que deben ser interrogados:
1. Localización de síntomas (origen e irradiación, si existiera).
2. Patrón de temporalidad: inicio, duración, frecuencia del síntoma (si se repite), periodicidad, e intervalos de tiempo sin presentar síntomas.
3. Calidad: el paciente debe describir los síntomas con el mayor detalle. El uso de los términos médicos (“dolor cardiaco”, etc.) es potencialmente engañoso. Se le debe pedir al paciente que describa los síntomas de forma subjetiva, hasta lograr la descripción exacta. No todos los pacientes pueden encontrar las palabras correctas para lo que sienten.
4. Intensidad: gravedad y magnitud, físicamente cuantificable como cantidad/volumen (p. ej., fiebre o vómito).
5. Síntomas acompañantes.
6. Factores que lo agravan o lo atenúan.
La parte médica de la entrevista comienza ahora, pero las preguntas dirigidas deben aún ser evitadas. Hay seis aspectos del padecimiento principal del paciente que deben ser interrogados:
1. Localización de síntomas (origen e irradiación, si existiera).
2. Patrón de temporalidad: inicio, duración, frecuencia del síntoma (si se repite), periodicidad, e intervalos de tiempo sin presentar síntomas.
3. Calidad: el paciente debe describir los síntomas con el mayor detalle. El uso de los términos médicos (“dolor cardiaco”, etc.) es potencialmente engañoso. Se le debe pedir al paciente que describa los síntomas de forma subjetiva, hasta lograr la descripción exacta. No todos los pacientes pueden encontrar las palabras correctas para lo que sienten.
4. Intensidad: gravedad y magnitud, físicamente cuantificable como cantidad/volumen (p. ej., fiebre o vómito).
5. Síntomas acompañantes.
6. Factores que lo agravan o lo atenúan.
Información adicional.
Otros componentes de la historia incluyen:
➤ Antecedentes médico/quirúrgicos
- enfermedades, intervenciones quirúrgicas y hospitalizaciones previas.
➤ Antecedentes familiares
- por ejemplo, diabetes mellitus, hipertensión arterial, tumores, enfermedades cardiovasculares, pulmonares y renales, enfermedad mental o epilepsia.
➤ Antecedentes psicosociales
- interrogatorio por sistemas: disfunción de otros sistemas u órganos, uso de medicamentos, abuso de otras
sustancias o tóxicos (tabaco, alcohol, drogas ilícitas).
➤ Historia neurológica (examen neurológico).
- función cognitiva: alteraciones de la memoria y de la concentración, trastornos del lenguaje (p. ej., dificultad para encontrar la palabra adecuada al hablar), funciones mentales superiores (conocimientos
escolares/laborales), humor y comportamiento (se determina mejor cuando se pregunta a otra persona).
- nervios craneales: agudeza visual, diplopía, hormigueo o entumecimiento en la cara, trastornos de la audición, vértigo, disfagia, disartria.
- extremidades: hormigueo o entumecimiento en los brazos o las piernas, debilidad/pérdida de la fuerza, pérdida de control de los movimientos finos (p. ej., cambios en la escritura), debilidad y caídas, movimientos involuntarios, calambres.
- otros: cefalea, dolor referido a otra parte en el cuerpo, paroxismos, alteraciones del sistema nervioso autónomo (trastornos de la micción, de la función sexual, de la defecación, sudoración), cambios en el ciclo sueño-vigilia.
Otros componentes de la historia incluyen:
➤ Antecedentes médico/quirúrgicos
- enfermedades, intervenciones quirúrgicas y hospitalizaciones previas.
➤ Antecedentes familiares
- por ejemplo, diabetes mellitus, hipertensión arterial, tumores, enfermedades cardiovasculares, pulmonares y renales, enfermedad mental o epilepsia.
➤ Antecedentes psicosociales
- interrogatorio por sistemas: disfunción de otros sistemas u órganos, uso de medicamentos, abuso de otras
sustancias o tóxicos (tabaco, alcohol, drogas ilícitas).
➤ Historia neurológica (examen neurológico).
- función cognitiva: alteraciones de la memoria y de la concentración, trastornos del lenguaje (p. ej., dificultad para encontrar la palabra adecuada al hablar), funciones mentales superiores (conocimientos
escolares/laborales), humor y comportamiento (se determina mejor cuando se pregunta a otra persona).
- nervios craneales: agudeza visual, diplopía, hormigueo o entumecimiento en la cara, trastornos de la audición, vértigo, disfagia, disartria.
- extremidades: hormigueo o entumecimiento en los brazos o las piernas, debilidad/pérdida de la fuerza, pérdida de control de los movimientos finos (p. ej., cambios en la escritura), debilidad y caídas, movimientos involuntarios, calambres.
- otros: cefalea, dolor referido a otra parte en el cuerpo, paroxismos, alteraciones del sistema nervioso autónomo (trastornos de la micción, de la función sexual, de la defecación, sudoración), cambios en el ciclo sueño-vigilia.
2.2 Exploración física
Nódulos linfáticos
Palpación.
Los nodulos linfáticos (cervical, submandibular, supra e infraclaviculares, axilar, e inguinal) son examinados por la palpación. El examinador debe buscar lo siguiente:
➤ consistencia (duro o suave),
➤ movilidad,
➤ dolor a la palpación, y
➤ tamaño (normal < color="#3333ff">Glándula tiroides
La inspección y palpación de la glándula de tiroides, con la cabeza en la posición normal, pueden detectar bocio con una sensibilidad de 40 a 80% y una especificidad de
90 a 100%. Sin embargo, la sensibilidad declina hasta un
10%, si el bocio es sólo visible cuando la cabeza se inclina hacia atrás (bocio grado I; cuadro 2-1).
Cuadro 2-1. Clasificación clínica del bocio por tamaño
Bocio
Grado I
Grado II
Grado III
Datos clínicos
Palpable, visible sólo cuando se inclina la cabeza
hacia atrás
Visible con la cabeza en posición normal
Visible a distancia
Sistema cardiovascular
Inspección.
El médico debe prestar atención a lo siguiente:
➤ Cianosis central (superficie inferior de la lengua), ictericia (coloración de la esclerótica), forma del tórax
(pectus excavatum, pectus carinatum, prominencia precordial, por ejemplo, alargamiento de la caja torácica en su cara anterior izquierda), escoliosis.
➤ La presión venosa periférica se examina al elevar el cuerpo a un ángulo superior a 45º. Si las venas del cuello se llenan más de 3 cm sobre el ángulo del esternón en esta posición, es sugestivo de incremento de la presión venosa.
➤ Si la prueba descrita antes no arroja ninguna evidencia de disfunción del corazón derecho (presión normal), se realiza una prueba adicional para determinar reflujo hepatoyugular (RHY) y para determinar una insuficiencia cardiaca derecha latente. El resultado positivo para RHY es un signo valioso de elevación de la presión en el corazón derecho (y de una posible elevación de la presión de la aurícula izquierda), con una sensibilidad de 50 a 80% y una especificidad mayor del 95%.
Palpación.
Los nodulos linfáticos (cervical, submandibular, supra e infraclaviculares, axilar, e inguinal) son examinados por la palpación. El examinador debe buscar lo siguiente:
➤ consistencia (duro o suave),
➤ movilidad,
➤ dolor a la palpación, y
➤ tamaño (normal < color="#3333ff">Glándula tiroides
La inspección y palpación de la glándula de tiroides, con la cabeza en la posición normal, pueden detectar bocio con una sensibilidad de 40 a 80% y una especificidad de
90 a 100%. Sin embargo, la sensibilidad declina hasta un
10%, si el bocio es sólo visible cuando la cabeza se inclina hacia atrás (bocio grado I; cuadro 2-1).
Cuadro 2-1. Clasificación clínica del bocio por tamaño
Bocio
Grado I
Grado II
Grado III
Datos clínicos
Palpable, visible sólo cuando se inclina la cabeza
hacia atrás
Visible con la cabeza en posición normal
Visible a distancia
Sistema cardiovascular
Inspección.
El médico debe prestar atención a lo siguiente:
➤ Cianosis central (superficie inferior de la lengua), ictericia (coloración de la esclerótica), forma del tórax
(pectus excavatum, pectus carinatum, prominencia precordial, por ejemplo, alargamiento de la caja torácica en su cara anterior izquierda), escoliosis.
➤ La presión venosa periférica se examina al elevar el cuerpo a un ángulo superior a 45º. Si las venas del cuello se llenan más de 3 cm sobre el ángulo del esternón en esta posición, es sugestivo de incremento de la presión venosa.
➤ Si la prueba descrita antes no arroja ninguna evidencia de disfunción del corazón derecho (presión normal), se realiza una prueba adicional para determinar reflujo hepatoyugular (RHY) y para determinar una insuficiencia cardiaca derecha latente. El resultado positivo para RHY es un signo valioso de elevación de la presión en el corazón derecho (y de una posible elevación de la presión de la aurícula izquierda), con una sensibilidad de 50 a 80% y una especificidad mayor del 95%.
➤ Pulsaciones venosas periféricas (vena yugular interna, vena yugular externa): el examinador debe observar la relación temporal de las pulsaciones venosas con el pico del impulso de la arteria carótida. Una elevación paroxística de la
presión venosa es la que ocurre durante la inspiración.
➤ Otras pulsaciones visibles (arteria carótida, movimientos de la pared del tórax). Las fluctuaciones anormalmente grandes de la presión intratorácica (p. ej., en un ataque grave de asma, o en la obstrucción masiva de la vía aérea superior) pueden dar lugar al pulso paradójico, por ejemplo, acentuación de la disminución normal de 15 mm Hg de la presión arterial sistólica en la inspiración.
presión venosa es la que ocurre durante la inspiración.
➤ Otras pulsaciones visibles (arteria carótida, movimientos de la pared del tórax). Las fluctuaciones anormalmente grandes de la presión intratorácica (p. ej., en un ataque grave de asma, o en la obstrucción masiva de la vía aérea superior) pueden dar lugar al pulso paradójico, por ejemplo, acentuación de la disminución normal de 15 mm Hg de la presión arterial sistólica en la inspiración.
Palpación.
Con el paciente en posición supina, el médico puede palpar la región precordial y los vasos periféricos (palpación del pulso), así como los movimientos de la pared torácica. Los vasos periféricos palpables son las arterias carótida y subclavia, la aorta abdominal y las arterias femorales y poplíteas.
➤ Arteria carótida: índice de la elevación de la presión (normal, lento, anormalmente rápido, variable), uno o dos picos de impulso, paradójico (más débil en la inspiración).
➤ Otros vasos periféricos: evaluación del pulso (frecuencia, ritmo, debilidad o ausencia del pulso).
➤ Movimientos de la pared torácica: ¿presentes o ausentes?
Si están presentes: sitio (ventrículo izquierdo o derecho), amplitud y duración.
La percusión de la región precordial para determinar el tamaño del corazón es un método relativamente sensible para detectar cardiomegalia.
Auscultación.
El médico escucha los ruidos cardiacos (tonos breves y audibles) y los murmullos (soplos):
➤ primer ruido cardiaco, segundo ruido cardiaco, ruídos cardiacos anormales,
➤ soplos sistólicos y diastólicos.
Tórax y pulmones
Inspección
➤ Forma del tórax
- simetría, posible presencia de cifoescoliosis, pectus
excavatum o carinatum (tórax en quilla de barco)
- el tórax en tonel es debido a la hiperinsuflación de los pulmones, por ejemplo, en el enfisema. Las caracteristicas del tórax en tonel son: caja torácica aplanada en la inspiración, horizontalización de las costillas falsas, clavículas elevadas por encima de la porción más baja de la laringe, “bula enfisematosa” en la fosa supraclavicular.
➤ Músculos accesorios de la respiración:
- el músculo esternocleidomastoideo es de gran importancia
- se activa cuando los pulmones se encuentran marcadamente sobredistendidos,
- apoyo adicional del diafragma (aplanamiento del diafragma, insuficiencia inspiratoria)
➤ Obstáculo de la espiración con los labios
- realizar una maniobra que prevenga el colapso de la vía aérea
➤ Impulsar hacia arriba los brazos y los hombros estando sentado
- mejora la función de los músculos accesorios de la respiración
➤ Frecuencia respiratoria (normal 8 a 20/min)
- taquipnea (> 20/min): un hallazgo no específico que
se presenta en muchas enfermedades cardiorrespiratorias, fibrosis pulmonar, neumonía (nota: el término hiperventilación denota ventilación metabólica excesiva demostrada por su efecto sobre la pCO2 y el pH, sin referencia a la frecuencia o la amplitud de la respiración)
- bradipnea (< color="#3333ff">Palpación
La palpación es más útil que la inspección para la detección
de movimientos respiratorios asimétricos.
➤ Nódulos linfáticos, tráquea, piel
- el examen del tórax incluye la palpación de nódulos supraclaviculares, infraclaviculares, y axilares
- verificación de la posición de la tráquea en la línea media del cuello
- percepción de crepitación debajo de la piel, un signo de enfisema subcutáneo
➤ Frémito vocal
- el frémito vocal es más fuerte de lo normal, si el tejido pulmonar entre los bronquios y la pared torácica es anormalmente denso (infiltración pulmonar, hallada típicamente en neumonía lobar)
- el frémito vocal disminuye más de lo normal o aún se encuentra ausente si su transmisión es obstruida (derrame o fibrosis pleural, atelectasias, neumotórax)
- en mujeres y niños, la voz puede ser de una frecuencia tan alta que sus vibraciones no son transmitidas a la pared torácica y, por lo tanto, no hay frémito vocal palpable
➤ Músculos accesorios de la respiración
- la actividad de estos músculos puede ser palpada en los músculos escalenos y esternocleidomastoideos.
Percusión
La percusión es el examen del contenido de aire, en cualquier parte del cuerpo, escuchando el tono producido por un golpecito en su superficie externa. Da información útil hasta una profundidad cercana a los 5 centímetros. Permite delimitar los pulmones de los órganos sólidos circundantes.
Los procesos patológicos de al menos 5 cm de diámetro pueden ser detectados objetivamente, comparando los resultados en ambos pulmones. Sin embargo, los hallazgos normales en la percusión, no eliminan la posibilidad de patología pulmonar. La sensibilidad de la percusión varía de 100%, para los derrames pleurales grandes hasta
26%, para las consolidaciones y prácticamente nada para los procesos intraparenquimatosos
➤ tamaño (normal <>
Con el paciente en posición supina, el médico puede palpar la región precordial y los vasos periféricos (palpación del pulso), así como los movimientos de la pared torácica. Los vasos periféricos palpables son las arterias carótida y subclavia, la aorta abdominal y las arterias femorales y poplíteas.
➤ Arteria carótida: índice de la elevación de la presión (normal, lento, anormalmente rápido, variable), uno o dos picos de impulso, paradójico (más débil en la inspiración).
➤ Otros vasos periféricos: evaluación del pulso (frecuencia, ritmo, debilidad o ausencia del pulso).
➤ Movimientos de la pared torácica: ¿presentes o ausentes?
Si están presentes: sitio (ventrículo izquierdo o derecho), amplitud y duración.
La percusión de la región precordial para determinar el tamaño del corazón es un método relativamente sensible para detectar cardiomegalia.
Auscultación.
El médico escucha los ruidos cardiacos (tonos breves y audibles) y los murmullos (soplos):
➤ primer ruido cardiaco, segundo ruido cardiaco, ruídos cardiacos anormales,
➤ soplos sistólicos y diastólicos.
Tórax y pulmones
Inspección
➤ Forma del tórax
- simetría, posible presencia de cifoescoliosis, pectus
excavatum o carinatum (tórax en quilla de barco)
- el tórax en tonel es debido a la hiperinsuflación de los pulmones, por ejemplo, en el enfisema. Las caracteristicas del tórax en tonel son: caja torácica aplanada en la inspiración, horizontalización de las costillas falsas, clavículas elevadas por encima de la porción más baja de la laringe, “bula enfisematosa” en la fosa supraclavicular.
➤ Músculos accesorios de la respiración:
- el músculo esternocleidomastoideo es de gran importancia
- se activa cuando los pulmones se encuentran marcadamente sobredistendidos,
- apoyo adicional del diafragma (aplanamiento del diafragma, insuficiencia inspiratoria)
➤ Obstáculo de la espiración con los labios
- realizar una maniobra que prevenga el colapso de la vía aérea
➤ Impulsar hacia arriba los brazos y los hombros estando sentado
- mejora la función de los músculos accesorios de la respiración
➤ Frecuencia respiratoria (normal 8 a 20/min)
- taquipnea (> 20/min): un hallazgo no específico que
se presenta en muchas enfermedades cardiorrespiratorias, fibrosis pulmonar, neumonía (nota: el término hiperventilación denota ventilación metabólica excesiva demostrada por su efecto sobre la pCO2 y el pH, sin referencia a la frecuencia o la amplitud de la respiración)
- bradipnea (< color="#3333ff">Palpación
La palpación es más útil que la inspección para la detección
de movimientos respiratorios asimétricos.
➤ Nódulos linfáticos, tráquea, piel
- el examen del tórax incluye la palpación de nódulos supraclaviculares, infraclaviculares, y axilares
- verificación de la posición de la tráquea en la línea media del cuello
- percepción de crepitación debajo de la piel, un signo de enfisema subcutáneo
➤ Frémito vocal
- el frémito vocal es más fuerte de lo normal, si el tejido pulmonar entre los bronquios y la pared torácica es anormalmente denso (infiltración pulmonar, hallada típicamente en neumonía lobar)
- el frémito vocal disminuye más de lo normal o aún se encuentra ausente si su transmisión es obstruida (derrame o fibrosis pleural, atelectasias, neumotórax)
- en mujeres y niños, la voz puede ser de una frecuencia tan alta que sus vibraciones no son transmitidas a la pared torácica y, por lo tanto, no hay frémito vocal palpable
➤ Músculos accesorios de la respiración
- la actividad de estos músculos puede ser palpada en los músculos escalenos y esternocleidomastoideos.
Percusión
La percusión es el examen del contenido de aire, en cualquier parte del cuerpo, escuchando el tono producido por un golpecito en su superficie externa. Da información útil hasta una profundidad cercana a los 5 centímetros. Permite delimitar los pulmones de los órganos sólidos circundantes.
Los procesos patológicos de al menos 5 cm de diámetro pueden ser detectados objetivamente, comparando los resultados en ambos pulmones. Sin embargo, los hallazgos normales en la percusión, no eliminan la posibilidad de patología pulmonar. La sensibilidad de la percusión varía de 100%, para los derrames pleurales grandes hasta
26%, para las consolidaciones y prácticamente nada para los procesos intraparenquimatosos
➤ tamaño (normal <>
Mucho más...
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